肺性脑病病历模版.docxVIP

肺性脑病病历模版

住院病历

姓名：__________性别：____年龄：____民族：____婚否：____职业：__________

籍贯/出生地：__________现住址：__________联系电话：__________

入院日期：____年__月__日__时__分记录日期：____年__月__日__时__分

病史陈述者：__________（可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠）主诉：

反复咳嗽、咳痰、喘息__年，加重伴意识障碍__天（或__小时）。

现病史

患者__年余前无明显诱因（或受凉、劳累后）出现咳嗽、咳痰，咳白色（或黄色）黏液痰，量__ml/日，无异味，伴喘息、活动后气短，无胸痛、咯血，无发热、盗汗，无头痛、头晕及意识异常。曾多次于我院（或外院）就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）、慢性肺源性心脏病”，经抗感染、止咳、祛痰、平喘、纠正缺氧及二氧化碳潴留等治疗后，症状可缓解，但易反复发作。

__天（或__小时）前，患者因受凉（或劳累、自行停药等）上述症状加重，咳嗽较前频繁，咳痰量增多，为黄脓痰（或黏痰），不易咳出，喘息明显加重，静息状态下仍有气短，伴发热（体温最高__℃），无寒战。逐渐出现意识障碍，表现为嗜睡（或昏睡、烦躁不安、胡言乱语、昏迷），呼之不应（或反应迟钝），无抽搐、口吐白沫，无恶心、呕吐，无大小便失禁。为求进一步诊治