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河南省医疗机构表格式护理文书书写规范

?护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的患者客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：

1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中，出现错别字，应当用同色笔在错别字上划双横线，并在后面继续记录。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原记录清楚可辨。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。个位数前加0，如：09：00、20：03，夜间12时应书写24：00（为当日日期）过时为次日日期，书写00：01到01：00

一、体温单

1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天