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卫生院病例书写规范和管理制度

第一章总则

1.1目的

为统一基层卫生院临床记录格式，确保医疗信息真实、完整、可追溯，降低医疗纠纷风险，提升科研与公卫数据质量，特制定本规范。

1.2适用范围

本规范适用于卫生院门急诊、住院、家庭病床、体检、双向转诊、公共卫生服务等全部业务场景。

1.3基本原则

（1）客观：记录须与患者主诉、查体、辅助检查、处置措施一致，禁止主观臆断。

（2）及时：首次病程记录于接诊结束后2小时内完成；抢救记录即时书写，补记不超过6小时。

（3）完整：关键症状、阴性体征、拒绝诊疗、签名、时间等要素缺一不可。

（4）规范：使用中文医学术语、法定计量单位、24