2026年PDCA循环-整合型 RCA 根本原因分析在患者跌倒不良事件中的应用新版.pptx

2026年PDCA循环-整合型 RCA 根本原因分析在患者跌倒不良事件中的应用新版.pptx

整合型RCA根本原因分析在患者跌倒不良事件中的应用

领因分析法

事件发生过程

近端原因分析

根本原因确认

开展改善行动

PART01

PARTO2

PART03

PART04

目录

CONTNENTS

事件发生过程

近端原因分析

根本原因确认

开展改善行动

1.事件发生与RCA判定

2.提出问题

3.组建RCA小组

4.事件回顾与调查

5.确定主要问题

6.找出近端原因

7.确认根本原因

8.对策拟定与实施

9.改善效果确定

10.标准化与总结

情选同述:确认事付别

四定A+事件租关团队

捉事资料:事件国履调壹→整理资料

差异性丹檐:确认口随环节

头脑风暴鱼骨图分析,

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