大学医学部社会实践立项申请书.docxVIP

附件1：

20xx年xx大学医学部社会实践立项申请书

指导单位:

基本情况

团队名称

_____________学院/临床医院赴________暑期社会实践团

参与人数

实践地点

_______省_______市_______区/县_______村

实践时间

实践课题

实践方式

□社会调查□支教□社会宣传□其他______________（请在相应处划√）

配合单位

组队方式

□学院□学生（请在相应处划√）

领队

姓名

学号

职务

手机

E-mail

指导教师

姓名

学院

专业

职称或职务

手机

备注

?

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主要成员

姓名

学院

专业、班级

手机

备注

此人为安全员

实

践

活

动

可

行

性

分

析

知识

储备

情况

安全

保障

1、是否有安全预案：□是□否

2、成员是否均办理意外伤害保险：□是□否

3、是否有团队安全员及指导老师的联系方式：□是□否

准备

工作

团队活动情况

开始时间

20xx年月日

结束时间

20xx年月日

活动路线

时间

地点

至

时间

地点

→

→

→

团队应急预案

（注：此部分主要针对实践过程中预计可能发生的问题提前准备的应急措施，比如当地的民俗情况、当地可能出现的危险情