大学医学部学生境外选科实习申请表.docVIP

xx大学医学部学生境外选科实习申请表

编号：

姓名

性别

学号

出生日期

国籍

专业

年级

拟毕业时间

学院

电话

邮箱

境外选科实习地点

计划实习

内容或科室

境外选科实习时间

年月日至年月日

个人声明

我自愿申请进行境外选科实习，并对境外选科实习期间可能遇到问题（交通、医疗、人身伤害等）充分知晓；

遵守实习国家（地区）的法律法规；

遵守xx大学医学部学生管理有关规定；

个人承担在境外选科实习期间发生的意外及相关后果。

签字：年月日

教

办

意

见

负责人签字：盖章

年月日

学

办

意

见

负责人签字：盖章

年月日

学院主管领导意见

签字：盖章年月日

医学部教育处意见

签字（章）：年月日

注：本申请一式两份，分别由医学部教育处和学籍所在学院保存。