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本合同由以下双方于______年______月______日在______签署：

特许人（以下简称“甲方”）：

名称：________________________

注册地址：________________________

法定代表人/负责人：________________________

联系方式：________________________

统一社会信用代码：________________________

特许经营备案号：________________________

被特许人（以下简称“乙方”）：

名称/姓名：______________