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受欺凌学生情况登记表(3篇)

受欺凌学生情况登记表（一）

一、基本信息

姓名：林晓（化名）

性别：女

年龄：13岁

年级班级：初中二年级三班

学校名称：阳光中学

家庭住址：[具体地址]

联系电话：[电话号码]

监护人姓名及关系：父亲林强，母亲王芳

监护人联系电话：[父亲电话]、[母亲电话]

二、欺凌事件详情

1.首次发生时间：今年3月15日

2.最近一次发生时间：6月20日

3.发生地点

学校操场角落、女生厕所、教室后排。操场角落较为隐蔽，不易被老师发现；女生厕所是欺凌者认为相对私密的空间；教室后排在老师不注意时，欺凌行为也有可能发生。

4.欺凌行为描述

言语欺凌：同班同