病历书写与医疗文书管理手册（执行版）.docxVIP

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病历书写与医疗文书管理手册（执行版）

第1章病历书写规范与基本要求

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“以病为本、以患者为中心”的原则，确保信息真实、准确、完整、及时。病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确、清晰、规范”的六字方针。

病历书写应保持客观、真实、完整、及时、准确、清晰、规范，避免主观臆断和夸大其词。病历书写应根据患者病情变化及时更新，确保信息动态、连续、真实。病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容专业、规范、符合诊疗标准。

病历书写应按照医疗文书管理手册的要求进行，确保符合国家医疗文书管理规范。病历书写应避免使用模糊语言、主观评价，确保内容具有可追溯性。病历书写应由医师、护士等医疗人员共同参与，确保信息的完整性与准确性。

1.2病历书写的基本格式与内容

病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化记录、医嘱、随访记录等部分。患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、住院号、病案号、入院时间、出院时间等。

主诉应简明扼要，包括主症、症状、体征、持续时间、加重/缓解因素等。现病史应详细描述患者本次就诊的主诉、症状、体征、诱发因素、发展过程、诊疗经过等。既往史应包括既往疾病、手术、外伤、过敏史、药物过敏史等。