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医疗病历质量控制评分细则

一、总则

（一）目的与依据

为规范医疗文书书写，客观、准确、完整地记录医疗活动过程，提高病历内涵质量，保障医疗安全，促进医疗质量持续改进，依据国家卫生健康行政部门相关法规、规章及诊疗护理规范，结合本院实际，特制定本细则。

（二）适用范围

本细则适用于本院所有执业医师、护士及其他相关医务人员在医疗活动中形成的住院病历、门（急）诊病历（含电子病历）的质量控制与评价。

（三）评分原则

1.客观公正原则：以病历书写规范及本细则为依据，实事求是进行评价。

2.全面系统原则：涵盖病历书写的完整性、规范性、及时性、准确性及内涵质量。

3.重点突出原则：对核心制度落实、医疗决策过程记录、关键医疗行为等重点内容加强考核。

4.持续改进原则：通过评分发现问题，分析原因，反馈结果，督促整改，不断提升病历质量。

二、评分项目与标准（总分100分）

（一）病历完整性（30分）

1.首页信息（5分）

*基本要求：项目填写完整、准确，无缺项、错项。主要包括患者基本信息、主要诊断、次要诊断、手术操作、入院情况、出院情况、费用类别等。

*扣分标准：每缺一项或错项扣0.5分；主要诊断、手术操作填写错误或不规范，扣2分/项。

2.入院记录（6分）

*基本要求：在规定时限内完成，内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格