结肠炎患者生活质量调查问卷.docx

结肠炎患者生活质量调查问卷

一、基本信息

请根据您的实际情况填写以下信息(仅用于统计分析,严格保密):

1.性别:□男□女

2.年龄:□18-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□60岁以上

3.病程:□≤1年□1-3年□3-5年□5-10年□10年

4.疾病类型:□溃疡性结肠炎(UC)□克罗恩病(CD)□未定型结肠炎

5.疾病活动状态(近1个月):□完全缓解期(无明显症状)□轻度活动期(偶发轻微症状)□中度活动期(症状频繁但可控)□重度活动期(症状严重影响生活)

6.治疗方式(可多选):□氨基水杨酸类药物□糖皮质激素□免

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