结肠息肉切除术知情同意书.docx

结肠息肉切除术知情同意书

患者基本信息

姓名：[患者姓名]??性别：[男/女]??年龄：[XX岁]??住院号：[XXXXXX]??科别：消化内科/胃肠外科??床号：[XX床]

结肠息肉切除术相关医疗措施说明及风险告知

您因[经肠镜检查/影像学检查/症状筛查（如便血、腹痛、排便习惯改变）]发现结肠息肉（具体位置：[如升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠]，大小：[XXcm×XXcm]，形态：[如山田Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型/Ⅳ型，有蒂/亚蒂/广基]，病理提示：[如炎性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉（管状腺瘤/绒毛状腺瘤/混合性腺瘤）]），经多学科讨论（消化内科、胃肠外科、麻醉科），建议行结肠息肉切