老年人健康档案问卷.docx

老年人健康档案问卷

个人基本信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.出生日期：[具体日期]

4.身份证号：[具体号码]

5.民族：[具体民族]

6.婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶]

7.文化程度：[文盲/小学/初中/高中/大专/本科/硕士及以上]

8.职业：[具体职业]

9.联系电话：[手机号码]

10.现住址：[详细地址]

11.户籍地址：[详细地址]

12.医疗费用支付方式：[城镇职工基本医疗保险/城镇居民基本医疗保险/新型农村合作医疗/商业医疗保险/全公费/全自费/其他]

健康史

既往史

1.是否曾患过以下疾病（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中

慢性阻塞性肺疾