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医院病历书写与信息管理手册

第1章病历书写规范与基本要求

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“以患者为中心”的原则，确保信息真实、准确、完整、及时，符合医疗安全与质量控制要求。病历书写需遵循“客观、真实、准确、完整、及时、简洁、规范”的原则，避免主观臆断或遗漏关键信息。

病历书写应遵循“三级审核”制度，即医生、护士、科主任依次审核，确保病历内容符合医疗规范。病历书写应使用统一的病历模板，确保格式规范，避免因格式不统一导致信息遗漏或误解。

病历书写应注重信息的连续性和逻辑性，确保各部分内容相互衔接，形成完整的医疗记录。病历书写应遵循“病历书写时间记录”制度，确保书写时间与诊疗时间一致，避免时间错位。病历书写应定期进行质量检查与反馈，确保病历内容符合医院信息化管理要求。

1.2病历书写的基本内容与格式

病历的基本内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、手术与麻醉、出院或转科记录等。病历格式应包括病历封面、病历首页、病程记录、住院病历、门诊病历、病历摘要等部分。

病历首页应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、病历书写时间、科别、医生姓名、审核人等信息。病程记录应详细记录患者病情变化、诊疗过程、医嘱执行、患者反应等，需按时间顺序书写。住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、病程讨论