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剖宫产知情同意书模板

尊敬的患者及家属：

为保障您的知情权利与诊疗安全，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规要求，我们将向您详细说明剖宫产手术的相关信息，请您认真阅读并充分理解后签署本同意书。

一、医疗信息确认

患者姓名：__________性别：女年龄：__________病历号：__________

孕周：__________周（超声核对孕周：__________周）末次月经：__________

当前诊断：__________（如：瘢痕子宫妊娠、胎儿窘迫、头盆不称、胎盘早剥、前置胎盘等）

主刀医师：__________（执业医师资格证号：__________）麻醉医师：__________（执业医师资格证号：__________）

二、手术必要性说明

经产科评估，您目前存在以下剖宫产手术指征（勾选或填写具体指征）：

□胎儿因素：胎儿窘迫（胎心监护提示频发晚期减速/变异减速，生物物理评分≤4分）、多胎妊娠（≥3胎）、胎位异常（如横位、臀位合并高危因素）、巨大儿（估计胎儿体重≥4500g）、胎儿畸形（需剖宫产降低产道损伤风险）；

□母体因素：瘢痕子宫（前次剖宫产≥2次/前次子宫切口愈合不良）、严重妊娠合并症（如重度子痫前期、妊娠期心脏病心功能Ⅲ-Ⅳ级）、产道异常（骨盆狭窄、阴道横隔/纵隔影响分娩）、胎盘异常（完全性前置胎盘、胎盘植入）、先