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葡萄胎清宫术知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：__________病历号：__________床号：__________

一、术前诊断与病情评估

经您的主诊医师综合评估，目前您的诊断为：葡萄胎（完全性/部分性，根据实际情况填写）。葡萄胎是一种妊娠滋养细胞疾病，因胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，形如葡萄而得名。其发生与受精卵染色体异常密切相关（完全性葡萄胎多为父系单倍体染色体复制，部分性葡萄胎多为三倍体）。

您的主要临床表现为：停经后不规则阴道出血（或伴腹痛、子宫异常增大、妊娠呕吐加重等）。辅助检查显示：血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平显著高于同孕周正常妊娠（具体数值：__________IU/L）；经阴道超声提示子宫腔内“落雪状”或“蜂窝状”回声（未见妊娠囊及胎心搏动）；部分病例需结合组织病理学检查最终确诊。

目前您的生命体征平稳（血压：__________mmHg，心率：__________次/分），血常规、凝血功能、肝肾功能等检查未见严重异常（或已纠正异常指标，如贫血已通过输血改善，凝血功能异常已予药物调整），无清宫术绝对禁忌证（如严重感染未控制、心脑血管疾病急性期等）。

二、手术目的与必要性

葡萄胎作为异常妊娠，无法发育为正常胎儿，且存在以下风险需及时干预：

1.持续出血风险：