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卵巢巧克力囊肿剔除术知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：__________性别：女年龄：__________住院号：__________

主刀医师：__________职称：__________手术日期：__________

经治医师已向患者及/或授权委托人（以下统称“患方”）详细说明病情、手术方案及相关风险，患方已充分理解并自愿签署本知情同意书。

二、疾病诊断与手术目的说明

（一）疾病诊断依据

根据患者主诉（痛经进行性加重/不孕/盆腔包块等）、妇科检查（子宫后倾固定/附件区触痛性包块）、影像学检查（超声提示卵巢囊性包块，内见密集点状回声；MRI提示T1加权高信号、T2加权混杂信号）、肿瘤标志物检测（CA125轻至中度升高）及临床综合评估，诊断为“左侧/右侧/双侧卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）”。

（二）疾病特点与不治疗的潜在风险

卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种常见类型，异位的子宫内膜随月经周期反复出血，导致卵巢皮质内形成单个或多个含陈旧性积血的囊肿（囊液呈巧克力样）。若未及时干预，可能出现以下进展：

1.症状加重：痛经进行性加剧（经期及经前盆腔深部性交痛、肛门坠胀感），影响生活质量；

2.生育功能损害：囊肿增大可破坏卵巢正常组织，导致排卵障碍；盆腔粘连可能阻碍输卵管拾卵功能，降低自然妊娠率；

3.