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漏斗胸矫正术知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________

主刀医师：___________执业资质：___________（注：此处可由医疗机构填写医师执业证书编号或其他资质证明信息）

二、疾病概述与手术必要性说明

漏斗胸是一种常见的胸壁先天性畸形，表现为胸骨体（尤其是剑突根部）及其相应两侧3-6肋软骨向内凹陷，形成前胸壁漏斗状的异常形态。其发生与肋软骨过度生长、胸骨发育滞后、膈肌中心腱过短等因素相关，部分患者存在家族遗传倾向。

漏斗胸不仅影响体表美观，更可能因胸壁凹陷对胸腔内器官（如心脏、肺脏）产生持续性压迫，导致以下问题：

1.生理功能受限：中重度漏斗胸患者常出现活动后气促、心悸、易疲劳等症状，部分患者因心肺长期受压出现心功能不全（如二尖瓣脱垂、心肌缺血）或肺功能下降（如限制性通气障碍）；

2.心理社会影响：青少年患者可能因胸壁畸形产生自卑、焦虑等负面情绪，影响社交及心理健康；

3.远期风险：随年龄增长，胸壁凹陷程度可能进行性加重（尤其在青春期快速生长期），进一步限制心肺发育及功能。

经术前评估（包括胸部CT三维重建、心肺功能检测、体表凹陷指数测量等），您目前漏斗胸程度为___________（注：需填写具体评估结果，如