脑囊虫病病灶清除术知情同意书.docx

脑囊虫病病灶清除术知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________住院号：___________

经治医师：___________上级医师：___________

一、当前病情及诊断

您因“___________（主诉，如反复癫痫发作/头痛伴呕吐/肢体无力等）”收入院，结合病史、临床表现及辅助检查（头颅MRI提示脑内多发/单发囊性病灶，周围水肿，部分可见头节；血清/脑脊液囊虫抗体检测阳性；粪便查见绦虫卵等），目前诊断为：脑囊虫病（分型：___________，如实质型/脑室型/脑膜型；分期：___________，如活动期/退