全科门诊清创缝合术知情同意书.docxVIP

全科门诊清创缝合术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊号：__________

联系方式：__________过敏史（含药物、食物）：__________

既往病史（含凝血功能异常、糖尿病、免疫性疾病等）：__________

一、当前伤情评估与手术必要性说明

根据您本次就诊时的查体及辅助检查（如视诊、触诊、超声/影像学排查深部损伤），您目前存在__________（具体部位，如“左前臂”“右侧眉弓”“足底”等）皮肤软组织损伤，损伤类型为__________（如切割伤、撕裂伤、挫裂伤、动物抓咬伤等），伤口特征为：长度约__________cm，深度达__________（如皮下脂肪层、深筋膜层，或未累及肌肉/肌腱等），边缘__________（整齐/不整齐），污染程度__________（轻度：仅表皮污染物；中度：可见泥沙、碎屑；重度：伴明显坏死组织或脓性渗出）。

经评估，该伤口存在以下需积极处理的因素：①开放性伤口持续暴露可能增加细菌定植及感染风险（尤其是污染较重或深达筋膜层的伤口）；②伤口边缘分离超过__________mm（或存在潜行剥离），自然对合困难，可能导致愈合延迟、瘢痕增生或功能障碍（如关节附近伤口影响活动）；③出血未完全控制（如可见活动性渗血或小动脉出血点）