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烧伤患者生活质量调查问卷.docx

烧伤患者生活质量调查问卷.docx

    烧伤患者生活质量调查问卷

    一、基本信息

    （请根据实际情况选择或填写，所有信息仅用于学术研究，严格保密）

    1.性别：□男□女

    2.年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

    3.烧伤发生时间：□1年内□1-3年□3-5年□5年以上

    4.烧伤总面积（医生诊断）：□＜10%□10%-30%□31%-50%□＞50%

    5.烧伤深度（医生诊断）：□浅Ⅱ度□深Ⅱ度□Ⅲ度□混合深度（需注明主要深度）

    6.烧伤部位（可多选）：□头面部□颈部□躯干（前胸/后背）□上肢（大/小臂、手）□下肢（大腿/小腿、脚）□会阴部

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