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临床诊断与治疗操作手册

第1章临床诊断基础与原则

1.1病史采集与主诉分析

主诉的构建必须遵循“症状+持续时间”的格式，例如患者主诉“低热伴咳嗽3天”，其中“低热”为症状，“3天”为时间，这是诊断的起点。采集病史时需遵循现病史、既往史、个人史、家族史、社会心理史的5段式结构，确保信息无遗漏，如询问“低热持续了多久”以界定病程。

问诊技巧中应运用开放式提问（如“您最近有咳嗽吗？”）引导患者叙述，避免封闭式提问（如“有吗？”）导致信息贫乏。在记录主诉时，需明确区分“主要症状”与“次要症状”，若患者同时有头痛和咳嗽，应重点记录“头痛”作为主要症状。对于发热患者，必须详细记录体温变化曲线，如“今日最高39.2℃，午后稍高”，这有助于判断是感染性发热还是非感染性发热。

医生需根据主诉判断疾病可能性，例如看到“低热伴咳嗽”首先考虑呼吸道感染，避免直接下诊断，需进一步核实。

1.2现病史详细记录

现病史需按时间顺序展开，从“发病前状态”到“发病后经过”，例如描述“患者于昨日晨起无明显诱因出现发热”，这是逻辑的开端。必须详细记录体温变化的具体数值和时间规律，如“体温在下午2点达到38.5℃，随后下降”，以排除周期性发热疾病。

需详细描述伴随症状，如“伴有咽痛、流涕、乏力”，并询问这些症状的轻重程度及持续时间，如“咽痛已持续4小时”。必须询问发