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上门医疗服务知情同意书

为明确上门医疗服务中双方的权利义务，保障服务对象的健康权益及医疗安全，根据《中华人民共和国民法典》《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及规范性文件，经双方充分沟通，就本机构为服务对象提供上门医疗服务相关事项达成如下知情同意内容：

一、服务对象基本信息

服务对象姓名：________（以下简称“您”）

身份证号：________

联系电话：________（需为本人或紧急联系人实名登记号码）

居住地址：________（精确到楼栋单元及房间号）

陪同人员信息（如有）：姓名________，关系________，联系电话__