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2026年胃管意外脱出的应急演练总结

一、演练背景与目标

2026年3月，我院老年医学科连续发生两例留置胃管患者夜间意外脱出事件，虽未造成直接伤害，但暴露出交接班、固定方式、家属宣教、夜间巡视等环节的系统性漏洞。护理部牵头组织多学科应急演练，核心目标设定为：

1.在10分钟内完成气道风险评估、生命体征稳定、胃管重置或替代营养通道建立；

2.演练后30天内，科室胃管意外脱出率由1.2‰降至0.3‰以下；

3.建立“标准化处置—根因追溯—持续改进”闭环，形成可复制的院内模板。

二、演练脚本设计

2.1情景设定

维度

设定值

患者

78岁，男性，脑梗死后吞咽障碍，留置鼻胃管第5天，Barthel评