深静脉血栓（外科）病历模版.docx

深静脉血栓（外科）病历模版

姓名：王某某性别：女年龄：58岁婚姻状况：已婚职业：退休教师民族：汉族籍贯：XX省XX市入院日期：2023年10月15日14:30记录日期：2023年10月15日16:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

左下肢肿胀伴疼痛7天，加重2天。

二、现病史

患者于2023年10月8日无明显诱因出现左下肢肿胀，初始为足背部轻度肿胀，未予重视；次日肿胀逐渐向上蔓延至小腿，伴持续性胀痛，活动后疼痛加重，休息后稍缓解，无发热、皮肤破溃及肢体麻木。10月10日患者因肿胀加重至社区卫生服务中心就诊，查下肢静脉超声提示“左下肢腘静