输血科血小板输注知情同意书.docx

输血科血小板输注知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经您的主管医师及输血科医师共同评估，目前您因（简要病情，如“急性髓系白血病化疗后骨髓抑制期”“再生障碍性贫血合并血小板减少”“免疫性血小板减少症（ITP）急性出血期”等）导致外周血血小板计数显著降低（当前血小板计数：__________×10?/L）。根据《临床输血技术规范》及《血小板输注指南》，当血小板计数低于（具体阈值，如20×10?/L伴出血倾向，或50×10?/L伴手术/创伤风险等）