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医学影像诊断与报告书写手册（执行版）

第1章影像检查前准备与患者管理

1.1临床病史采集与重点问诊

问诊的起点是建立信任，医生需使用开放式提问引导患者描述主诉，例如询问“您最近是否有左上腹隐痛或右上腹不适，疼痛性质是锐痛还是钝痛？”，以获取具体的症状细节。重点询问既往史，需明确记录高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的具体用药情况，如“您目前是否服用降压药‘氢氯噻嗪’，每日剂量是多少毫克？”

针对神经系统症状，必须追溯发病时间线，例如“您第一次出现肢体麻木是发生在上周还是上个月，当时是否伴有头晕？”深入询问家族史，需具体指明亲属的确诊类型及年龄，如“您的父亲是否患有遗传性视网膜病变