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免疫治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________

联系地址：__________联系方式：__________

诊断：____________________________________________________________________

TNM分期：__________病理类型：__________基因/免疫标志物检测结果：____________________________________________________________________

既往治疗史：____________________________________________________________________

二、医师告知内容

1.治疗背景与适应症确认

您已经完成病理活检、影像学分期、血清学检测及必要的基因/免疫标志物检测，上述检查结果提示您所患疾病符合免疫治疗的临床适应症，无明确绝对禁忌症，医师经多学科会诊评估后，推荐您选择免疫治疗作为本次抗肿瘤治疗方案。

2.免疫治疗的基本原理与拟实施方案

免疫治疗是区别于传统化疗、放疗、靶向治疗的新型抗肿瘤治疗手段，核心作用机制是通过激活、重塑人体自身免疫系统，打破肿瘤的免疫抑制微环境，让自身免疫细胞识别并杀伤