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肾病综合征（原发性）病历模版

患者信息

姓名：张XX性别：男年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：程序员住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

双下肢凹陷性水肿伴泡沫尿4周，加重1周。

二、现病史

患者于4周前无明显诱因出现双踝部凹陷性水肿，晨起时稍减轻，午后及久站后加重，未伴皮肤发红、皮温升高或疼痛。同时发现排尿后尿中泡沫增多，约10-15分钟不消散，无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛，无腰痛及发热。患者未予重视，未行特殊处理。

近1周水肿逐渐加重，蔓延至双膝关节以下，伴眼睑轻度水肿，晨起时眼睑肿胀明显，活动后稍缓解；泡沫尿无明显变化，但自觉尿量较前减少（约1000ml/日，病前约1500ml/日）。3天前出现腹胀，平卧时感腹部膨隆，无腹痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促。今日至我院门诊就诊，查尿常规示“蛋白（++++），潜血（-）”，24小时尿蛋白定量5.8g，血浆白蛋白22g/L，总胆固醇8.9mmol/L，以“肾病综合征”收入院。

病程中，患者精神、睡眠尚可，食欲稍减退（因腹胀），大便正常，体重近4周增加约3kg（具体未监测）。否认发热、皮疹、关节肿痛、口腔溃疡、光敏感等症状；否认尿量骤减（每日尿量400ml）、肉眼血尿、夜尿增多；否认咳嗽、咳痰、