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肾积水（轻度）病历模版

患者姓名：张某某性别：男年龄：38岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：办公室职员出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系方式：138XXXX1234（注：实际病历中需隐去部分数字，此处仅为示例）入院日期：2023年10月15日14:30记录日期：2023年10月15日16:00陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

间断左侧腰背部酸胀不适2月余，加重3天。

二、现病史

患者于2月前无明显诱因出现左侧腰背部酸胀感，程度较轻（VAS评分2-3分），呈持续性隐痛，无向他处放射，无恶心、呕吐，无肉眼血尿及尿频、尿急、尿痛，未予特殊处理，症状可自行缓解，未影响日常工作及睡眠。3天前因连续加班久坐后，上述症状加重（VAS评分4分），伴左侧腰部轻度紧绷感，仍无放射痛，无发热、寒战，无排尿困难及尿线变细，无泡沫尿及夜尿增多（夜尿0-1次）。患者自行热敷后症状稍缓解，但仍感不适，遂于今日至我院门诊就诊。门诊查泌尿系超声提示“左肾肾盂分离约1.2cm（轻度扩张），左侧输尿管上段未见明显扩张，双肾实质回声均匀，未见占位及结石强回声”；尿常规示“尿蛋白（-），尿红细胞0-1/HP，白细胞0-2/HP，尿比重1.020，pH值6.5”；肾功能示“血肌酐78μmol/L（参考值53-115μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-