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2025年病历书写规范

前言：规范修订的背景与意义

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的基石，也是医患沟通、医疗付费、法律维权及医学科研的重要依据。随着医疗技术的飞速发展、医疗模式的持续优化以及相关法律法规的不断完善，原有病历书写规范已难以完全适应新时代的需求。2025年版《病历书写基本规范》（以下简称“新版规范”）的颁布与实施，旨在进一步提升病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，促进医疗行业的健康发展。相较于前版，新版规范在强调核心原则延续性的基础上，更注重与当前医疗实践的深度融合，特别是在信息化应用、患者权益保护及多学科协作记录等方面做出了更为细致和明确的规定。

一、总则与核心原则的深化

新版规范在总则部分进一步明确了病历书写的根本目的和适用范围，强调病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。核心原则方面，除继续秉持“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十二字方针外，新增了“以患者为中心”的理念导向，要求病历记录不仅要反映疾病诊疗过程，更要体现对患者个体需求、心理状态及人文关怀的关注。

真实性与完整性要求被提升到新的高度。规范明确指出，任何医务人员不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料，对病历内容的真实性承担直接责任。完整性不仅指医疗行为记录的完整，还包括患者基本信息、知情同意书、重要检查结果、沟