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肾积水病历模版

患者姓名：XXX性别：男年龄：45岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：职员主诉：左侧腰腹部胀痛2周，加重伴恶心1天。

现病史：患者于2周前无明显诱因出现左侧腰腹部持续性胀痛，程度为隐痛（VAS评分3分），无向会阴部放射，无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战，未予重视及治疗。3天前胀痛逐渐加重，转为钝痛（VAS评分5分），偶有阵发性加剧，持续约10-15分钟后可自行缓解，仍无排尿异常及发热。1天前疼痛进一步加重至绞痛（VAS评分7分），伴恶心、未呕吐，无腹泻、胸痛，无肉眼血尿，遂至我院急诊就诊。急诊查尿常规示白细胞2+、红细胞1+，泌尿系超声提示“左肾肾盂分离约2.8cm，左输尿管上段扩张约1.2cm，中下段显示不清”，予山莨菪碱10mg肌注解痉、双氯芬酸钠栓50mg纳肛止痛后疼痛稍缓解，为进一步诊疗收入我科。自发病以来，患者精神稍差，食欲减退，睡眠欠安，大便正常，小便量约1500ml/日，无明显减少，体重无显著变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“右侧输尿管结石”于外院行体外冲击波碎石治疗（具体结石大小、成分不详），术后复查超声提示结石排出；否认重大外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；从事办公室工作，长期久坐，日均饮水量约800ml