神经源性休克病历模版.docxVIP

神经源性休克病历模版

患者姓名：XXX性别：男年龄：42岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：建筑工人住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：202X年X月X日X时X分记录日期：202X年X月X日X时X分病史陈述者：患者本人（受伤后由家属补充）可靠程度：可靠

一、主诉

高处坠落致颈部疼痛伴双下肢麻木、无力4小时，意识模糊30分钟。

二、现病史

患者于入院前4小时在工地作业时从3米高处坠落，臀部着地后颈部剧烈撞击脚手架横杆，当即感颈部锐痛，不敢活动，双下肢自腹股沟平面以下突发麻木、蚁行感，无法站立行走，无恶心呕吐，无大小便失禁。工友立即拨打120，现场查体：血压105/68mmHg，心率62次/分，呼吸18次/分，意识清楚，对答切题；颈部活动受限，双下肢肌力3级（近端）/2级（远端），痛觉减退平面位于T10水平，双侧膝腱反射减弱，病理征未引出。急救人员予颈托固定、平车转运，途中患者诉头晕、视物模糊，未予特殊处理。

入院前30分钟转运至我院急诊科时，患者出现意识模糊，呼之能应但反应迟钝，伴面色苍白、四肢湿冷，测血压78/45mmHg，心率55次/分，指尖血氧饱和度95%（未吸氧）。急诊予生理盐水500ml快速静滴，同时完善颈椎CT提示“C5椎体压缩性骨折，椎间隙变窄，脊髓受压可疑”；血常规示血红蛋白132g/L（无明显失血），立即以“颈髓损伤、休克待查