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锁骨下静脉穿刺置管术记录

患者XXX，性别X，年龄XX岁，住院号XXX，诊断：重症胰腺炎伴肠功能衰竭，因需中长期肠外营养支持，于YYYY年MM月DD日HH时MM分在床边行右侧锁骨下静脉穿刺置管术，操作过程及全程记录如下：

一、术前评估

1.全身情况评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压115/70mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）；心肺功能：心电图示窦性心律、大致正常心电图；心脏超声示左室射血分数62%，各房室大小正常，无心包积液；胸部CT示双肺纹理清晰，无胸腔积液、气胸征象；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.3s，国际标准化比值（INR）1.01，活化部分凝血活酶时间（APTT）29.5s，纤维蛋白原（Fib）2.9g/L，D-二聚体0.25mg/L（FEU），血小板计数220×10?/L，无凝血功能障碍；既往史：无中心静脉穿刺史，无锁骨下区域手术史，无肝素过敏史；过敏史：无食物及药物过敏史，利多卡因皮试阴性（术前30分钟皮试，局部无红肿、瘙痒）；心理状态：患者及家属已充分知晓操作目的、风险（气胸、血胸、感染、血栓、神经损伤等）及获益，签署《中心静脉穿刺置管知情同意书》，情绪稳定，能配合体位摆放及操作指令。

2.局部情况评估

右侧锁骨下区域皮肤完整，无红肿、破溃、皮疹、瘢痕，皮温正常；颈部活动度良好，能配合取头低足高位并将头偏