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肾病综合征（继发性）病历模版

一、主诉

双下肢凹陷性水肿伴泡沫尿4周，加重伴颜面部水肿1周。

二、现病史

患者4周前无明显诱因出现双下肢轻度水肿，以踝部为著，按压后可见凹陷（约2秒恢复），同时发现排尿后尿中泡沫增多（持续10分钟未消散），无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无腰痛及发热。未予重视，未行诊治。2周前水肿逐渐向上蔓延至小腿，每日下午及久站后加重，晨起稍缓解，泡沫尿无减轻，就诊于社区卫生服务中心，查尿常规示“尿蛋白（+++），隐血（-）”，建议上级医院进一步检查，患者因工作原因未及时就诊。1周前水肿加重，波及大腿及颜面部（以眼睑为著），晨起见眼睑肿胀明显，需2-3小时缓解，伴乏力、活动后气促（爬2层楼梯即感气短），无胸闷胸痛、夜间阵发性呼吸困难，无腹痛腹泻、恶心呕吐，无关节肿痛、皮疹及光敏感，无口干眼干、口腔溃疡。今日至我院门诊，查随机尿蛋白/肌酐比值（UPCR）5.2g/gCr，血清白蛋白28g/L，总胆固醇7.8mmol/L，门诊以“肾病综合征”收入院。

自发病以来，精神稍差，食欲减退（每日进食量减少约1/3），睡眠尚可，大便正常（1次/日，成形），尿量减少（约800-1000ml/日），体重4周内增加约4kg（具体未精确测量）。

三、既往史

1.慢性乙型病毒性肝炎病史5年，未规律监测病毒载量及肝功能，未行抗病毒治疗（患者因担心药物副作用自行停药）；2年前体检发现“肝功能异常（