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肾功能营养评估量表

本评估量表适用于慢性肾脏病（CKD）1-5期患者及维持性透析（血液透析/腹膜透析）患者的营养状况综合评估，旨在通过多维度数据收集与分析，为临床营养干预提供科学依据。评估内容涵盖基础信息、饮食摄入、营养相关症状、生化指标、人体测量学、功能状态及并发症等核心模块，数据采集需由经培训的医护人员或营养师完成，确保结果准确性。

一、基础信息采集（必填项）

1.一般信息

姓名：_________性别：□男□女年龄：____岁住院号/门诊号：_________

联系方式：_________（仅用于随访，严格保密）

诊断：CKD分期（根据eGFR）：□1期（≥90）□2期（60-89）□3a期（45-59）□3b期（30-44）□4期（15-29）□5期（15）□维持性血液透析（MHD）□维持性腹膜透析（CAPD）

合并症：□糖尿病□高血压□心血管疾病□高尿酸血症□贫血□骨代谢异常（需注明具体类型）

2.治疗相关信息

透析患者：透析频率（血透：____次/周，每次____小时；腹透：____袋/日，每袋____L）；干体重：____kg（血透患者）；透出液总超量：____L/日（腹透患者）。

药物使用：□促红细胞生成素（剂量：____）□铁剂（类型及剂量：____）□磷结合剂（类型：碳酸钙/醋酸钙/司维拉姆/碳酸镧，剂量：____）□