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神经源性膀胱病历模版

患者一般信息：

姓名：XXX性别：男年龄：58岁民族：汉族职业：退休教师婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系方式：入院日期：202X年XX月XX日记录日期：202X年XX月XX日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

间断排尿费力伴尿失禁1年，加重2周。

二、现病史

患者于1年前无明显诱因出现排尿费力，表现为排尿起始延迟、尿线变细、射程缩短，需用力屏气方能排出，每日排尿次数增多（约8-10次/日），夜尿2-3次，偶有排尿后仍感膀胱未排空。3个月后逐渐出现尿失禁，以活动后（如咳嗽、行走）漏尿为主，未达完全失控程度，无明显尿急、尿痛。患者未予重视，未系统诊治。2周前因受凉后上述症状加重，排尿费力需腹部按压辅助，尿失禁频率增加至每日3-4次，漏尿量增多（浸湿内裤），伴下腹部坠胀感及排尿后残余尿感明显，无发热、腰痛、肉眼血尿，无下肢麻木或活动障碍。今日为进一步诊疗就诊于我院，门诊查泌尿系超声提示“膀胱残余尿量约210ml，膀胱壁毛糙增厚（最厚约4mm），双肾轻度积水（左肾集合系统分离约1.2cm，右肾约1.0cm）”，遂以“排尿异常待查”收入院。

自发病以来，患者精神、睡眠可，食欲正常，大便规律（1次/日，成形），体重无明显变化。

三、既往史

1.神经系统疾病史：2018年因“突发