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肾镜手术知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________床号：___________

尊敬的患者及家属：

为了让您充分了解即将进行的肾镜相关手术的必要性、风险及注意事项，我们将以严谨负责的态度向您详细说明。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向主管医生或责任护士咨询，在完全理解后再签署本知情同意书。

一、疾病诊断与手术目的

根据您的病史、体格检查、实验室检验（如血常规、凝血功能、肝肾功能、感染四项等）及影像学检查（如泌尿系CT平扫+三维重建、超声、静脉肾盂造影等）结果，目前诊断为：___________（如：左肾铸型结石/右肾多发结石合并肾盂积水/输尿管上段结石并肾积脓等）。

肾镜手术是针对上尿路（肾脏、输尿管上段）病变的微创治疗手段，主要包括经皮肾镜碎石取石术（PCNL）和输尿管软镜碎石术（URL）。结合您的病情（如结石大小＞2cm、鹿角形结石、肾盏憩室结石，或输尿管软镜无法到达的肾内结石等），经科室讨论，建议选择___________（具体术式）。

手术目的为：清除或部分清除目标病灶（如结石、肿瘤组织等），解除尿路梗阻，保护肾功能，缓解疼痛、感染等症状。若术中发现其他病变（如肾盂黏膜异常增生、肾盏憩室等），将根据具体情况决定是否同期处理。

二、手术方式与操作流程

（一）经皮肾镜碎石取