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湿疹患者生活质量调查问卷

一、基本信息

（请根据实际情况勾选或填写，仅用于统计分析，严格保密）

1.您的性别：□男□女□其他（请注明：______）

2.您的年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的湿疹病程：□3个月以内□3个月-1年□1-3年□3-5年□5年以上

4.湿疹主要发作部位（可多选）：□头面部□颈部□躯干（胸/背/腹）□上肢（手臂/手）□下肢（腿/脚）□其他（请注明：______）

5.目前湿疹严重程度（根据医生诊断或自我感知）：□轻度（偶发，不影响日常）□中度（反复发作，部分影响日常）□重度（持续发作，显著影响生活）

二、生理症状体验

（以下问题基于“过去2周内”的实际感受，请根据真实情况选择）

6.过去2周内，您的皮肤瘙痒程度如何？（0分为无瘙痒，10分为无法忍受的剧烈瘙痒）

□0分□1分□2分□3分□4分□5分□6分□7分□8分□9分□10分

7.瘙痒发作的频率是？

□几乎不发作□偶尔发作（1-2天/周）□经常发作（3-5天/周）□每日发作

8.瘙痒对您的抓挠行为影响：

□无抓挠□轻微抓挠（可控制，无皮肤破损）□频繁抓挠（难以控制，导致皮肤发红/渗液）□剧烈抓挠（导致皮肤破损/结痂）

9.过去2周内