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高空作业安全操作票证样本模板

一、作业基本信息

项目

内容

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**作业单位**

**票证编号**

（按单位管理规定自行编制）

**作业名称**

**作业地点**

（具体到区域、装置、设备或部位）

**作业时间**

自____年__月__日__时至____年__月__日__时

**作业负责人**

姓名：________联系电话：__________

**作业人员**

（可附页，列明姓名、资质证号及作业内容）

**监护人员**

姓名：________联系电话：__________

**作业高度**

□2米及以上至5米以下□5米及以上至15米以下□15米及以上至30米以下□30米及以上

二、作业内容及主要风险辨识

1.主要作业内容简述：

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2.作业环境及潜在风险辨识（可多选或补充）：

*□高处坠落（无防护或防护不当、踩空、滑倒、物体失衡等）

*□