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病历书写基本规范与质量控制

一、总则

1.1制定目的

为规范医疗机构病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本规范。

1.2适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构及其医务人员在医疗活动中形成的门（急）诊病历、住院病历、体检病历、转诊病历等所有医疗记录的书写与管理。

1.3基本原则

客观真实：记录内容必须真实反映患者病情及诊疗过程

及时完整：按照规定时限完成各项记录，内容完整无遗漏

规范准确：使用医学术语，表述准确，字迹清晰

法律意识：体现医疗行为的合法性、合理性及必要性

持续改进：建立质量监控机制，持续优化病历质量

1.4术语定义

病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和

入院记录：患者入院后24小时内完成的首次病程记录

病程记录：对患者住院期间病情变化及诊疗过程的连续性记录

手术记录：手术过程中对手术经过的详细描述

出院记录：患者出院时对其住院期间诊疗情况的总结

二、组织架构与职责分工

2.1质量管理委员会

职责：

制定病历质量管理制度及评价标准

组织开展病历质量检查与评估

审议病历质量改进方案并监督实施

处理重大病历质量问题

2.2医务部门

职责：

负责病历书写规范的培训与考核

组织实施日常病历质量检查

汇总分析病历质量问题并提