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2025年医院病案管理与统计分析手册

第1章病案结构化与规范化建设

1.1电子病历系统应用规范与数据标准制定

依据国家《电子病历系统功能应用分级评价标准》及医院《电子病历二级/三级建设规划》，制定统一的病案结构化数据映射字典，明确主索引键（如病案号、住院号）与关联键（如日期、科室、床号）的映射关系，确保不同系统间数据交换的标准化。建立“一级标准”与“二级标准”双重编码体系，将临床诊疗信息（如诊断名称、手术方式）映射至国际标准化组织（ICD）及疾病分类学（ICD-10/11）标准，实现病案数据与医保结算、科研统计的无缝对接。

设定数据采集的“金标准”字段定义，例如将“入院时间”统一