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2025年保险理赔手册

第1章

1.1保险责任界定

保险责任界定是理赔手册的核心基石，明确了保险公司承担赔付义务的具体场景。例如，在人身意外伤害保险中，若投保人因突发心脏病导致心脏骤停，经医院抢救无效死亡，该事件属于合同约定的“意外身故”责任范围，保险公司应依据合同约定比例进行全额赔付；反之，若疾病属于既往症且投保前已确诊，则不属于意外身故责任，保险公司无需赔付。②责任界定需严格遵循“合同约定”原则，所有赔付条件必须与保单条款逐字逐句一致，不可随意扩大解释。例如，对于宠物责任险，若宠物因被狗咬伤而死亡，保险公司需依据条款中“被其他动物致伤”的定义条款进行赔付，而若宠物因自身疾病自然死