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保险行业风险管理与内部控制手册（执行版）

第1章总则与职责

1.1适用范围与定义

本手册严格适用于公司全体在职员工、外包服务人员及所有涉及保险业务经营的分支机构，确保从核保环节到理赔终结的全流程风险受控。②“风险管理”指公司识别、评估并处理保险业务中可能产生的不确定性事件的过程，旨在保障公司资产安全与经营稳健；“内部控制”则是通过制度、程序及人员约束，确保各项业务活动符合法律法规及公司规定，防范舞弊与错误。本手册涵盖的风险类型包括但不限于：承保风险（如虚假理赔、欺诈骗保）、理赔风险（如拒赔纠纷、时效延误）、再保风险（如超额赔付、免赔额设置不合理）及操作风险（如系统故障、数据泄露）。④在定义中，“重大风险”特指可能导致公司年度利润总额下降10%以上或引发系统性监管处罚的风险事件，此类事件必须启动应急预案并上报董事会；“一般风险”指单条业务或单环节可能造成的直接经济损失在5万元以下且无重大监管隐患的潜在问题。⑤本手册的适用范围特别延伸至数字化转型后的线上渠道，所有通过APP、互联网平台进行的投保、查询及理赔行为，均纳入本手册的监管范畴，确保线上操作与线下流程的管控标准保持一致。所有涉及保险资金运用的投资业务、以及涉及第三方（如保险公司、再保险公司）的合同签署与履约，均属于本手册管理的核心业务范围，严禁将风险敞口转移至未纳入监管的“影子业务”中。

1.2风险管理组织架