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医院病历书写与档案管理手册

第1章病历书写规范与基本要求

1.1病历书写的基本原则与法律责任

病历书写必须遵循“以患者为中心”的诊疗原则，所有记录应真实、准确、完整、及时，严禁任何形式的篡改、伪造或隐匿，这是医疗行为的基石。医师在书写病历时，必须依据临床诊疗规范、指南和共识，结合患者实际病情进行判断，确保医疗决策有据可依，不得随意增减项目或修改关键信息。

病历记录需体现诊疗全过程，包括病史采集、体格检查、辅助检查结果分析及初步诊断，形成连续的医疗轨迹，防止信息断层。医务人员必须严格遵守《中华人民共和国医师法》及《医疗纠纷预防和处理条例》，若因病历书写错误导致医疗纠纷，需承担相应的民事赔偿责任及行政责任。病历是法律证据，任何涉及病历内容的调查取证、司法鉴定或诉讼活动，均以病历的真实性、合法性、关联性为核心依据。

所有病历文件需由书写医师签名并注明日期，同时遵循“双签名”制度（书写医师签名+审核医师签名），确保责任主体明确，缺一不可。

1.2电子病历与纸质病历的转换管理

电子病历书写完成后，须立即进行数据校验与格式检查，确保编码规范、逻辑一致，避免后续录入错误或系统兼容性问题。纸质病历需按照医院统一标准进行扫描或复印，确保扫描件清晰度高、黑白分明，且必须加盖医院公章方可作为正式归档材料。

转换过程中需建立“转换日志”，记录电子病历时间、原始纸质病历编号、