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早产儿全套住院病历文书模板

一般资料

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[出生小时数或天数]

民族：[具体民族]

出生地：[具体出生地]

母亲姓名：[母亲姓名]

母亲年龄：[母亲年龄]

职业：[母亲职业]

入院日期：[具体年月日时分]

记录日期：[具体年月日时分]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

主诉

早产[X]周出生[X]小时。

现病史

患儿系[母亲姓名]之[第几胎第几产]，因[具体早产原因，如母亲妊娠期高血压、胎膜早破等]，于[具体日期]在[分娩地点]孕[X]周经[分娩方式，如顺产、剖宫产]娩出，出生体重[X]g，Apgar评分1分钟[X]分，5分钟[X]分。出生后即予清理呼吸道、保暖等处理，患儿哭声尚好，无发绀、呻吟等表现。生后未开奶，未解胎便，未排尿。为进一步诊治收入院。

既往史

母亲孕期有[具体孕期疾病，如妊娠期糖尿病、贫血等]，孕期产检[是否规律]，曾行[具体检查项目及结果]。否认患儿有窒息、感染等病史。

个人史

出生史：同现病史。

喂养史：生后未开奶。

生长发育史：因早产，暂无法评估。

预防接种史：未接种。

家族史

父母健康状况良好，非近亲结婚。

家族中无遗传性、先天性疾病史。

体格检查

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

体重：[X]g

身长：[X]cm

头围：[X]cm

一般状况：早产儿外貌，反应尚