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出诊治疗协议书

甲方（出诊方）：医疗机构名称/执业医师姓名

执业证书编号：

联系电话：

乙方（就诊方）：患者姓名

性别：

年龄：

身份证号/联系方式：

家属/监护人（如适用）：姓名

联系电话：

鉴于甲方具有合法的行医资格，愿意为乙方提供上门医疗咨询服务；乙方因身体不适需要甲方提供上门诊疗服务。为明确双方权利义务，避免医疗纠纷，双方经平等协商，达成如下协议：

第一条服务内容与地点

1.1服务项目：甲方根据乙方的病情，提供包括但不限于病情诊断、治疗、换药、注射、开具处方、健康指导等医疗服务。

1.2诊疗范围：甲方承诺在执业范围内行医。对于超出甲方执业范围或治疗能力的疾病（如需大型手术、急救等