医院病历书写基本规范与管理制度.docxVIP

医院病历书写基本规范与管理制度

一、总则

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它不仅是医疗质量和医疗安全的客观记录，也是临床教学、科研的宝贵资料，更是法律纠纷处理中的重要依据。为规范我院病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据国家相关法律法规及卫生行业标准，结合我院实际，特制定本制度。

本制度适用于我院所有医务人员以及在我院进修、实习的医务人员。各级各类医务人员必须严格遵守本规范，认真、及时、准确、完整地书写病历。

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

二、病历书写基本规范

（一）基本要求

1.时效性：病历书写必须在规定时间内完成。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应分别在患者入院后24小时、24小时、出院后24小时、死亡后24小时内完成。各项记录应随医疗活动的进行及时书写，避免回忆性、补记性记录。

2.真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过和检查结果。严禁虚构、伪造、篡改病历资料。记录者必须是直接参与患者诊疗的医务人员，并在记录后签名。

3.完整性：病历内容应包括患者的基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、