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医疗保障基金监管制度

为规范医疗保障基金使用行为，保障基金安全，维护参保人员合法权益，促进医疗保障制度稳健运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合实际工作需求，制定本制度。

一、总则

本制度所称医疗保障基金（以下简称“基金”），包括基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）基金、大病保险基金、医疗救助基金及其他纳入医疗保障制度的专项基金。基金监管坚持以下原则：

（一）依法依规，权责清晰。以法律法规为依据，明确监管主体责任与被监管对象义务，确保监管行为合法合规、程序规范。

（二）全程覆盖，精准高效。构建“事前预防、事中监控、事后查处”全链条监管体系，运用信息化手段提升监管精准度，减少监管盲区。

（三）问题导向，综合施策。聚焦基金使用中的突出问题，整合行政监管、协议管理、社会监督等多种手段，形成监管合力。

（四）协同共治，奖惩结合。强化部门联动与社会参与，建立信用评价与激励约束机制，引导定点医药机构、参保人员主动规范用基金行为。

二、监管主体与职责

（一）医疗保障行政部门：负责统筹基金监管工作，制定监管政策、标准和流程；组织实施监督检查，查处重大违法违规行为；指导经办机构、执法机构开展日常监管；协调财政、卫生健康、市场监管、审计等部门建立协同监管机制。

（二）医疗保障经办机构：承担基金日常管理职责，负责与定点医药机构签订服务协