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保险反欺诈策略与措施手册

第1章

1.1保险行业常见欺诈风险图谱

虚假投保风险是指投保人隐瞒既往病史、伪造职业背景或虚构家庭关系以获取高额保险保障的行为，例如在投保重疾险时隐瞒曾患恶性肿瘤病史，导致保险公司拒赔或赔付后再次起诉索赔，此类案件往往涉及复杂的医疗记录伪造和身份认证漏洞。骗保套保风险表现为被保险人通过重复投保、加保或分户投保来套取超额保险金，例如某投保人将其名下3套房产分别投保高额寿险，利用死亡给付条款在短期内骗取巨额赔偿金，这种操作常伴随虚假死亡证明和伪造家庭关系链。

理赔欺诈风险指被保险人或受益人在获得保险金后，通过虚构事故、伪造现场或篡改证据材料来骗取赔款，例如在车险事故中伪造碰撞痕迹或更换车牌号，利用GPS定位数据造假或监控视频剪辑来掩盖车辆实际未受损的事实。道德风险风险涉及投保人在投保后故意制造事故或纵容被保险人进行危险驾驶以获取高额保费，例如驾驶员在明知自身驾驶技术较差的情况下仍购买高额商业险，并在事故发生后伪造事故经过以逃避责任，导致保险公司在赔付后面临法律追责和声誉损失。现金价值欺诈风险是指投保人利用保险产品的现金价值条款，通过虚构退保理由、伪造交易记录或隐瞒保单变更情况来提前领取现金价值，例如在保单犹豫期内或特定现金价值锁定期间，通过伪造银行转账记录骗取退保金。

洗钱与团伙欺诈风险表现为欺诈团伙利用复杂的资金流转和跨境支付网络，